Приложение 1. Акт обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к Положению о комиссии по выявлению
обстоятельств, свидетельствующих о необходимости
оказания детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
содействия в преодолении трудной жизненной ситуации,
при которых договор найма специализированного
жилого помещения заключается на новый пятилетний
срок, или отсутствия таких обстоятельств

                                Акт

    обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без

 попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях

          муниципального специализированного жилищного фонда

с. Теньгушево                                "____" _____________ 20__ г.

                          Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                          (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                          (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                          (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                          (должность) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                          (должность) (Ф. И. О.)

Предмет проверки:  жилое помещение  по  адресу:  Республика  Мордовия, с.

____________________ улица ______________________, дом _____, кв. ______.

Цель  проверки:  выявление  обстоятельств,  свидетельствующих  о  наличии

трудной жизненной ситуации у ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

Дом: кирпичный/блочный, количество этажей ________

Квартира: подъезд __________, этаж ___________.

Жилая площадь ____________кв. м; общая площадь _____________ кв. м

Наличие балкона, лоджии: да/нет

Исправность сантехнического и инженерного оборудования:

система отопления ______________________________________________________;

система водоснабжения (ГВС, ХВС) _______________________________________;

система газоснабжения (в т.ч. газовая колонка, вентили) _________________

________________________________________________________________________;

электрические сети _____________________________________________________;

наличие пожарной сигнализации да/нет; ее исправность ___________________.

Санитарное     состояние     жилого     помещения:    удовлетворительное/

неудовлетворительное;

требует косметического ремонта/требует капитального ремонта.

Сведения о наличии долга по оплате жилья и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сдается (не сдается) в поднаем __________________________________________

_________________________________________________________________________

В данный момент в жилом помещении проживают: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

состав семьи нанимателя:

Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства

состояние здоровья нанимателя и членов его семьи (общая визуальная оценка

уровня физического  развития, наличие  заболеваний, особых потребностей в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении, инвалидности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

социальная    адаптация    (трудоустройство,    занятость,    нуждаемость

в социальных услугах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________