Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежегодной денежной
выплаты лицам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"
("Почетный донор СССР")"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения  социального  обслуживания

                                    населения ___________________________

                                                   (города, района)

                                    Гр. _________________________________

                                      фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) заявителя (без

                                         сокращений в соответствии

                                    с документом, удостоверяющим личность

                                      лица, имеющего право на ежегодную

                                              денежную выплату)

                                    Сведения о документе,  удостоверяющем

                                    личность: (вид документа, _____ серия

                                    номер ____________ кем    выдан _____

                                    ______________________________,  дата

                                    выдачи _____________).

                                    Сведения  о  месте  жительства /месте

                                    пребывания     (почтовый      индекс,

                                    наименование региона, района, города,

                                    иного   населенного  пункта,   улицы,

                                    номера дома, корпуса, квартиры): ____

                                    _____________________________________

                                    Сведения    о   месте    фактического

                                    проживания      (почтовый     индекс,

                                    наименование региона, района, города,

                                    иного   населенного   пункта,  улицы,

                                    номера дома, корпуса, квартиры):

                                    Телефон (при наличии) _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   ежегодную  денежную  выплату,  установленную

Федеральным  законом  от  20.07.2012  N 125-ФЗ  "О  донорстве  крови и ее

компонентов"  для  граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор

России"  ("Почетный донор СССР"). Сведения об удостоверении о награждении

нагрудным  знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении

нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов:

____________________