Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежегодной денежной
выплаты лицам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"
("Почетный донор СССР")"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения  социального  обслуживания

                                    населения ___________________________

                                                   (города, района)

                                    Гр. _________________________________

                                      фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) заявителя (без

                                         сокращений в соответствии

                                    с документом, удостоверяющим личность

                                      лица, имеющего право на ежегодную

                                              денежную выплату)

                                    Сведения о документе,  удостоверяющем

                                    личность: (вид документа, _____ серия

                                    номер ____________ кем    выдан _____

                                    ______________________________,  дата

                                    выдачи _____________).

                                    Сведения  о  месте  жительства /месте

                                    пребывания     (почтовый      индекс,

                                    наименование региона, района, города,

                                    иного   населенного  пункта,   улицы,

                                    номера дома, корпуса, квартиры): ____

                                    _____________________________________

                                    Сведения    о   месте    фактического

                                    проживания      (почтовый     индекс,

                                    наименование региона, района, города,

                                    иного   населенного   пункта,  улицы,

                                    номера дома, корпуса, квартиры):

                                    Телефон (при наличии) _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   ежегодную  денежную  выплату,  установленную

Федеральным  законом  от  20.07.2012  N 125-ФЗ  "О  донорстве  крови и ее

компонентов"  для  граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор

России"  ("Почетный донор СССР"). Сведения об удостоверении о награждении

нагрудным  знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении

нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов:

_________________________________________________________________________

       (вид удостоверения, N документа, кем выдан, дата выдачи)

    Ежегодную денежную выплату  прошу  перечислять  (выбрать  необходимый

способ):

в _____________________________________________ счет N __________________

      (наименование кредитной организации)

БИК _________________________________ ИНН _______________________________

либо на почтовое отделение N ________ по адресу: ________________________

Сведения  о  представителе  (доверенном  лице),  в  случае  представления

заявления указанным лицом:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
Наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения об организации, выдавшей данный документ и дата его выдачи
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия, сведения об организации, выдавшей данный документ и дата его выдачи

К заявлению прилагаются

N п/п	Перечень представленных документов	Количество документов
1
2
3

"___" _____________ 20__ г.                      Подпись ________________