Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 15 июня 2020 г. N 146/1254-6

                              Подписной лист

    Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области <1>

                      "__" __________________ года

                            (дата голосования)

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

          (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

                  указанием наименования избирательного объединения)

   кандидата в депутаты по Горнозаводскому одномандатному избирательному

                               округу N 2

  гражданина Российской Федерации ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

  родившегося _______________, работающего _____________________________,

            (дата рождения)  (место работы, занимаемая должность или род

           занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои

             полномочия на непостоянной основе, - сведения  об  этом  с

        указанием наименования соответствующего представительного органа)

  проживающего _________________________________________________________.

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

               населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

По