Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 15 июня 2020 г. N 146/1254-6

                              Подписной лист

    Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области <1>

                     "__" __________________ года

                          (дата голосования)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов

        в депутаты Законодательного Собрания Челябинской области

   от избирательного объединения ____________________________________,

                             (наименование избирательного объединения)

   во главе которого находятся: _____________________________________.

     (фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов

                          из списка кандидатов) <3>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия

и  номер  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с

указанием даты его выдачи, наименования или кода  выдавшего  его  органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________