Приложение N 16. Подписной лист

Приложение N 16
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 15 июня 2020 г. N 146/1254-6

                              Подписной лист

  Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области <1>

                     "__" __________________ года

                           (дата голосования)

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

             (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                 с указанием наименования избирательного объединения)

 кандидата в депутаты по Тракторозаводскому одномандатному избирательному

                             округу N 15

  гражданина Российской Федерации ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

  родившегося _______________, работающего _____________________________,

               (дата рождения)    (место работы, занимаемая должность или

                            род занятий; если кандидат является депутатом

                           и осуществляет свои полномочия на непостоянной

                      основе, - сведения об этом с указанием наименования

                             соответствующего представительного органа)

  проживающего _________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

             иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия

и  номер  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с

указанием даты его выдачи, наименования или кода  выдавшего  его  органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________