Приложение N 31. Подписной лист

Приложение N 31
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 15 июня 2020 г. N 146/1254-6

                              Подписной лист

    Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области <1>

                     "__" __________________ года

                           (дата голосования)

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

             (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                 с указанием наименования избирательного объединения)

 кандидата в депутаты по Южному одномандатному избирательному округу N 30

  гражданина Российской Федерации ______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

  родившегося _______________, работающего _____________________________,

              (дата рождения)  (место работы, занимаемая должность или

                           род занятий; если кандидат является депутатом

                         и осуществляет свои полномочия на непостоянной

                      основе, - сведения об этом с указанием наименования

                            соответствующего представительного органа)

  проживающего _________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия

и  номер  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с

указанием даты его выдачи, наименования или кода  выдавшего  его  органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

     Примечание. Если  у  кандидата,  данные   которого   указываются   в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.  Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии   баллотироваться  в  соответствии  с  пунктом   2   статьи   33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации"   указал   свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном  листе  после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только  с  одной

стороны  и  должен  содержать  пять  строк  для   проставления   подписей

избирателей.

     ---------------

     <1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2> Адрес  места  жительства  может  не  содержать   каких-либо   из

указанных  в  подпункте 5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской  Федерации"  реквизитов  (наименование   субъекта   Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному  восприятию

с учетом фактических особенностей места жительства.