Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда,

труженикам тыла и жертвам

политических репрессий"

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения по___________________________

                             (городской округ, муниципальный район)

                             от

                             _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                             ____.____._________________  рождения

                            (указывается дата рождения)

                             проживающего по адресу:

                             _______________________________________

                               (указывается адрес места жительства)

                             паспорт_______N_________выдан

                                    (серия)  (номер)

                             ______________

                              (дата выдачи)

                             _______________________________________

              (кем выдан паспорт)

                             СНИЛС__________________________________

                             телефон

                             _______________________________________

                             (указывается номер домашнего,

                              мобильного телефона)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату как ветерану труда,

труженику тыла, реабилитированному, лицу признанному пострадавшим

от политических репрессий, на основании законов Алтайского края от

03.12.2004 N 61-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий

ветеранов", от 03.12.2004 N 59-ЗС "О мерах социальной поддержки

жертв политических репрессий" (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность________________________

на______л. в______экз.

2. Копию удостоверения, подтверждающего статус гражданина на______л.

в______экз.

3. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда) на______л.

в______экз.

4. Справку-аттестат органа социальной защиты населения о прекращении

ежемесячной денежной выплаты по прежнему месту жительства

(при перемене места жительства) на______л. в______экз.

Ежемесячную денежную выплату по другому основанию не получаю.

Правильность предоставления сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 30 дневный срок извещать управление социальной защиты

населения об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной

денежной выплаты:

- изменение места жительства (выбытие на постоянное место жительства

за пределы района, города);

- установление ежемесячной денежной выплаты по другому основанию.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения), использования, распространения (в том числе передачи)

с целью назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского

края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных

посредством внесения их в электронные базы данных, включения в

списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена

(приема, передачи) моими персональными данными с органами и

организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения

ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управления

социальной защиты населения по

____________________________________________________________________

               (городской округ, муниципальный район)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный

вариант галочкой):

на мой личный счет, открытый в кредитной организации
через организации федеральной почтовой связи

(указать реквизиты счета, открытого в кредитной организации,

заполняется в случае выбора способа получения на счет в кредитной

организации)

"____" ____________ 200___года

___________________

подпись заявителя

Документы приняты "____" _____________________________ 200___г.

под N _______

Специалист управления ______________________________________________

                                 (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных услуг

(МФЦ)

"____"_____________ 20___г.             Регистрационный N___________

Специалист МФЦ ___________              ____________________________

                (подпись)                  (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

"____"_____________ 20___г.             Регистрационный N___________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист управления    __________            _____________________

                         (подпись)             (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы на назначение ежемесячной денежной выплаты

приняты от _________________________________________________________

на _________ листах, "___" ______________20______г.

Регистрационный N ______________

Специалист (управления либо МФЦ - нужное указать)

___________________               __________________________________

      (подпись)                         (расшифровка фамилии)

Памятка

1. Получатель ежемесячной денежной выплаты в случае изменения оснований, влияющих на предоставление мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства, установление ежемесячной денежной выплаты по другому основанию) обязан своевременно проинформировать управление социальной защиты населения и предоставить в управление подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности данных сведений теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.