Приложение 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан пожилого возраста и инвалидов, определяемых в краевые государственные стационарные учреждения социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) от 3 августа 2011 г. N 386 настоящий Регламент дополнен приложением 4

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выдача гражданам путевок

на стационарное социальное обслуживание в подведомственные

Главалтайсоцзащите стационарные учреждения

социального обслуживания"

Утверждаю:

Начальник управления социальной

защиты населения

по

" " 20 г.

Акт
обследования жилищно-бытовых условий граждан пожилого возраста
и инвалидов, определяемых в краевые государственные стационарные
учреждения социального обслуживания

1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого в учреждение, дата рождения____________________

2. Номер паспорта, когда и кем выдан_______________________________________________________

3. Домашний адрес

4. Вид и группа инвалидности, срок переосвидетельствования, трудовая рекомендация, наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР)____________________________________________

5. Последнее место работы, общий трудовой стаж (по документам, со слов) размер пенсии (по документам) _________________________________________________________________________ __________

6. В какой степени себя обслуживает

6.1. Как передвигается (самостоятельно, самостоятельно в пределах комнаты, с посторонней помощью, не передвигается)___________________________________________________________ __________

6.2. В какой степени самостоятельно осуществляет санитарно-гигиенические процедуры (самостоятельно, только с посторонней помощью)___________________________________________________

6.3. Каким образом принимает пищу (самостоятельно, только с посторонней помощью)_________________________________________________________________ ____________________

6.4. Дополнительные сведения

7. Состав лиц, проживающих совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к лицу, определяемому в учреждение	Место работы и должность	Дата регистрации (постоянная или временная) про данному адресу

8. Жилищно-бытовые условия: частный дом, квартира, форма собственности (частная, государственная, муниципальная), вид собственности (общая совместная, долевая, личная), право пользования (аренда и т.д.), размер жилплощади, благоустроенность и т.д.______________________________

9. Ответственный квартиросъемщик (собственник)_____________________________________________

10. Куда (кому) переходит квартира (дом) при выезде из нее (него) гражданина пожилого возраста (инвалида), являющегося ответственным квартиросъемщиком (либо единоличным собственником), назначен ли доверительный управляющий, если назначен - копия документа о назначении доверительного управляющего, заверенная печатью______________________________________________________________

11. Обслуживается социальным работником: Да, Нет

12. Близкие родственники, проживающие отдельно, их возраст (при наличии таких сведений) _________________________________________________________________________ _____________________

13. Наличие судимости

Мною прочитано, записано с моих слов верно. Подпись лица, направляемого в стационарное социальное учреждение (либо его опекуна с приложением копии документа об установлении опекунства)

          подпись                    (расшифровка Ф.И.О.)

Подписи лиц, проводивших обследование:______________________________

____________________________________________________________________

      (подпись)               (расшифровка Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________

      (подпись)               (расшифровка Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________

      (подпись)               (расшифровка Ф.И.О., должность)

"____"___________20 ___г.

"____"___________20 ___ г.