Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача гражданам путевок на стационарное

социальное обслуживание в подведомственные

Главалтайсоцзащите стационарные учреждения

социального обслуживания"

Руководителю управления социальной

защиты населения по городскому округу

(муниципальному району)

_______________________________

 (фамилия, инициалы)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:_________

 _______________________________

Заявление

Прошу зачислить меня в _________________________________________________________

(наименование учреждения)

С условиями приема и выписки из учреждения ознакомлен(а). Согласен(на) на заключение договора о стационарном социальном обслуживании на весь период пребывания в учреждении.

Согласен на совершение действий (операций) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует в течение всего срока проживания в учреждении.

"____" ____________20___ г.	Подпись _____________________________ (заявитель)
	М.п. Подпись ____________(___________) (руководитель оформляющего органа)

К заявлению прилагаются документы _____________________________________________

______________________________________________________________________________

Заявление

зарегистрировано "__" ___________ 20___ г. N _______

(подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)