Приложение N 1. Отчет об объеме недополученных доходов, содержащий перечень выполненных работ по переоборудованию с указанием их стоимости и расчетом предоставленной скидки на выполнение работ по переоборудованию

Приложение N 1
к соглашению
N от "__" ________2020 г.

                                 Министру строительства, транспорта,

                                 жилищно-коммунального и дорожного

                                 хозяйства Республики Адыгея

                                Отчет

об объеме недополученных доходов, содержащий перечень выполненных работ

по переоборудованию с указанием их стоимости и расчетом предоставленной

            скидки на выполнение работ по переоборудованию

Отчетный период: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

____________________________________________________________________

      (ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

      (ОГРН юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

                    (контактный номер телефона)

      Перечень выполненных работ по переоборудованию с указанием

          их стоимости и расчетом предоставленной скидки на

               выполнение работ по переоборудованию

N п.п	Наименование владельца транспортного средства (физическое лицо, ИП, ЮЛ), для субъектов малого предпринимательства - реквизиты документов, подтверждающих статус	Перечень выполненных работ по переоборудованию с указанием их стоимости	Вид*, марка, модель, год выпуска транспортного средства, реквизиты документов, подтверждающих право собственности владельца транспортного средства	Реквизиты документов, подтверждающие выполнение работ по переоборудованию (договор переоборудования, акт выполненных работ, документы, подтверждающие оплату)	Общая сумма произведенных расходов с учетом полной стоимости работ (услуг)	Расчет представленной скидки на выполнение работ по переоборудованию**	Сумма представленной скидки в соответствии с Порядком предоставления субсидии**
1.
2.
	Итого:	X	X	X		X

Общая сумма представленной скидки с учетом всех выполненных в отчетном

периоде работ, руб.:

____________________________________________________________________

                        (сумма прописью)

    Настоящим подтверждаю, что:

    - переоборудованные транспортные средства на газомоторное топливо

(метан), соответствуют требованиям, установленным Порядком предоставления

субсидии;

    - используемое газобаллонное оборудование, его компоненты, комплектующие

и выполняемые работы по переоборудованию транспортных средств на

использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива

соответствуют, требованиям установленным Порядком предоставления

субсидии;

    - затраты (расходы) по переоборудованию транспортных средств на

газомоторное топливо (метан), предъявленные к возмещению за счет средств

бюджета, осуществлены непосредственно

____________________________________________________________________

    (указывается наименование юридического лица, индивидуального

                       предпринимателя)

Приложение: подтверждающие документы на _______ листах.

    1. ...

    2. ...

    3. ...

______________________ ________________ _________________________

     (должность)           (подпись)            (Ф.И.О.)

                           м.п.

"____" ___________ 2020 г.

    * В соответствии с Таблицей N 1 Приложения 5 Порядка предоставления

субсидии

    ** В соответствии с Приложением N 5 Порядка предоставления субсидии