Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки на приобретение твердого топлива (угля) по фиксированной розничной цене

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающих
в жилых помещениях с печным отоплением
в населенных пунктах Республики Тыва,
на приобретение твердого топлива (угля)

Форма

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          _______________________________________________

                          от гр. ________________________________________

                         Адрес регистрации: _____________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес фактического проживания: _________________

                         ________________________________________________

                         Паспортные  данные  (дата  выдачи,  кем,  выдан,

                         серия, номер) __________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон ________________________________________

Заявление
о предоставлении социальной поддержки на приобретение твердого топлива (угля) по фиксированной розничной цене

     Прошу предоставить талон на приобретение твердого топлива (угля)  по

цене, установленной  для  потребителей  городского  округа  "Город  Кызыл

Республики Тыва" в соответствии с постановлением Правительства Республики

Тыва от 21 мая 2010 г. N 212.

     Сообщаю, что я и члены  моей  семьи  фактически  проживаем  в  жилом

помещении, - принадлежащем  моей  семье  на основании ___________________

________________________________________________________________________,

           (указать наименование и реквизиты документа)

расположенном  по  адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление   документов с

заведомо неверными сведениями, влияющими на  право  получения  социальной

поддержки. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

     Даю согласие на обработку  персональных  данных  в   соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей права на приобретение твердого

топлива (угля) по цене, установленной для потребителей городского  округа

"Город  Кызыл  Республики   Тыва"   в   соответствии   с   постановлением

Правительства Республики  Тыва  от  21  мая  2010 г.  N 212  при  условии

соблюдения конфиденциальности информации.

Дата ____________________Подпись заявителя __________________

Принято документов ______ Принял ___________________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.