Приложение 1. Опросный лист

Приложение 1

к Регламенту избирательной комиссии

муниципального образования города Барнаула

Опросный лист

На основании________________________________________________________

             (решения Комиссии, распоряжения председателя Комиссии)

Я, член Комиссии с правом решающего голоса,_________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество)

по вопросу " _______________________________________________________

                           (наименование вопроса)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

принял следующее решение:___________________________________________

                               ("за", "против", "воздержался")

                                        ____________________________

                                               (личная подпись)

                                        ____________________________

                                              (дата голосования)