Приложение N 1. Заявление сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Приложение N 1

к приказу Главного управления

от 1 марта 2011 г. N 14

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя
о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии ____________________________________________ (вид субсидии)
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Среднесписочная численность работающих с начала текущего года на последнюю отчетную дату, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего с начала текущего года, рублей
Дата и номер соглашения, заключенного с Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края
Заявитель подтверждает: достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах; обязанность возврата полученной субсидии в краевой бюджет в течение 30 календарных дней с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное предоставление государственной поддержки; тот факт, что не находится в процессе реорганизации, банкротства и (или) ликвидации. Заявитель не возражает против доступа к представленным им документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН                   КПП                     БИК                        ОКАТО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии             ______________________Ф.И.О.

                                         (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии               _____________________Ф.И.О.

                                        (подпись)

"____" ____________ 20___ г.

М.П.