Приложение N 1. Заявление сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки из краевого бюджета

Приложение N 1

к приказу Главного управления

сельского хозяйства

Алтайского края от 15 апреля 2011 г. N 27

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя
о предоставлении государственной поддержки
из краевого бюджета

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии ____________________________________________ (вид субсидии)
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Среднесписочная численность работающих с начала текущего года на последнюю отчетную дату, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего с начала текущего года, рублей
Дата и номер соглашения, заключенного с Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

обязанность возврата полученной субсидии в краевой бюджет в течение 30 календарных дней с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное предоставление государственной поддержки;

тот факт, что не находится в процессе реорганизации, банкротства и (или) ликвидации.

Заявитель не возражает против доступа к представленным им документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН                    КПП                  БИК                    ОКАТО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии  ___________________Ф.И.О.

        (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии   _________________Ф.И.О.

        (подпись)

"____" ____________ 20___ г.

М.П.