Приложение N 4. Отчет о достижении результатов предоставления

Приложение N 4
к Соглашению
от "__"____________20___г.
N_________________

                                ОТЧЕТ

              о достижении результатов предоставления                   /------\

           __________________________________ по состоянию              | Коды |

                         на _________20__года                           |------|

                                                                   Дата |      |

Наименование уполномоченного органа                                     |------|

местного самоуправления       _____________________________     по ОКПО |      |

                                                                        |------|

Наименование бюджета субъекта                               Глава по БК |      |

Российской Федерации          _____________________________             |------|

                                                               по ОКТМО |      |

Наименование уполномоченного                                            |------|

органа исполнительной власти                                Глава по БК |      |

субъекта Российской Федерации _____________________________             |      |

                                                                        |------|

Наименование                                                      по БК |      |

государственной программы/                                              \------/

Непрограммное направление

деятельности                  -----------------------------

Периодичность:                _____________________________

Наименование мероприятия (объекта капитального строительства, объекта недвижимого имущества)	Код строки	Результат	Единица измерения по ОКЕИ		Значение результата		Причина отклонения
			наименование	код	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	б	7	S

Руководитель _____________________ ___________ _________ ________________

             (уполномоченное лицо) (должность) (подпись)   (расшифровка

                                                             подписи)

"__"____________20___г.