Приложение 3. Заявление о назначении денежной компенсации

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) от 24 августа 2012 г. N 489 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата реабилитированным гражданам

денежной компенсации расходов,

связанных с установкой квартирного телефона

и проездом по территории Российской Федерации"

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения по

                             _______________________________________

                             (городской округ, муниципальный район)

                             от

                             _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                             ____._________.__________ года рождения

                             (указывается дата рождения)

                             проживающего по адресу:

                             _______________________________________

                               (указывается адрес места жительства)

                             паспорт_______ N _______ выдан

                                    (серия)   (номер)

                             _______________

                             (дата выдачи)

                             _______________________________________

                                        (кем выдан паспорт)

                             СНИЛС__________________________________

                                 (заполняется по желанию заявителя)

                             телефон

                             _______________________________________

                             (указывается номер домашнего,

                              мобильного телефона)

Заявление о назначении денежной компенсации

С изменениями и дополнениями от:

24 августа 2012 г.

Прошу назначить денежную компенсацию расходов, связанных с установкой квартирного телефона, проездом по территории Российской Федерации как реабилитированному лицу на основании закона Алтайского края от 03.12.2004 N 59-ЗС "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий" (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, подтверждающего статус гражданина и дающего право на меры социальной поддержки на ___л. в ___экз.

2. Копию договора об оказании услуг телефонной связи на ___л. в ___экз.

3. Копия платежного документа о расходах, связанных с установкой квартирного телефона на ___л. в ___экз.

4. Подлинники проездных документов.

5. Справку отделения (станции) железной дороги о стоимости проезда до передаточной станции России с другим государством (в случае проезда до пункта назначения на территорию другого государства).

Правильность предоставления сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 30 дневный срок извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты денежной компенсации:

- изменение места жительства;

- установление ежемесячной денежной выплаты по другому основанию.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты денежной компенсации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения по

____________________________________________________________________

      (городской округ, муниципальный район)

Прошу перечислить денежную компенсацию (отметить выбранный вариант

галочкой):

	на мой личный счет, открытый в кредитной организации
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

    (указать реквизиты счета, открытого в кредитной организации,

  заполняется в случае выбора способа получения на счет в кредитной

                             организации)

"___" ______________ 200 ___ года

___________________

 подпись заявителя

Документы приняты "___" ______________ 200 ___ г.

под N _____

Специалист управления ______________________________________________

                                   (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных

услуг (МФЦ):

"___" ______________ 200 ___ г.  Регистрационный N  ________________

Специалист МФЦ ______________              _________________________

                  (подпись)                  (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

"___" ______________ 200 ___ г.  Регистрационный N  ________________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист управления ________________        ______________________

                         (подпись)             (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы на назначение денежной компенсации расходов

приняты от _________________________________________________________

на листах, "_____" __________________ 20 ____ г.

Регистрационный N  ___________

Специалист (управления либо МФЦ - нужное указать)

_________________                          _________________________

    (подпись)                                 (расшифровка фамилии)

Памятка

1. Получатель денежной компенсации несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности данных сведений теряется право на получение денежной компенсации.