Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

           ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                Кому: Первому заместителю Главы

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                         (руководителю органа

                                       местного самоуправления)

                                Жаромских Д.Г.

                                От кого: Иванова Ивана Ивановича

                                        (Ф.И.О. физического лица)

                                паспорт: сер. 74-05 N 234578

                                       (документ, удостоверяющий

                                         личность, серия, номер,

                                выдан: УВД г. Надыма и Надымского района,

                                       Тюменской обл. 16.05.2002

                                               кем и когда выдан)

                                г. Надым ул. Зверева д. 5 кв. 16

                                           (адрес, телефон)

                                тел.: 8902-626-45-80

                                адрес электронной почты: ________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  предоставить  выписку  из  похозяйственной  книги  на имя

Иванова Ивана Ивановича, 16.02.1977 г.р.,

    (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, дата рождения)

являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу:

г. Надым район пром. зоны Аэропорта

За период: 2018 - 2020 годов

     В целях:

___ государственной регистрации права собственности на земельный участок;

_+_ получение сведений о личном подсобном хозяйстве;

_________________________________________________________________________

                               (иные цели)

     Даю  свое  согласие  на  обработку моих персональных данных (далее -

ПД)  в  целях обеспечения реализации муниципальной услуги "Выдача выписки

из  похозяйственной  книги" (далее - муниципальная услуга) Администрацией

муниципального образования Надымский район.

     Мое  согласие  распространяется  на  ПД, содержащиеся в заявлениях и

документах,    представляемых    в   уполномоченный  орган  Администрации

муниципального    образования    Надымский    район,   уполномоченной  по

предоставлению  муниципальной  услуги  в  соответствии с Административным

регламентом предоставления муниципальной услуги.

     Я    согласен    на   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и

передачу    третьим    лицам    моих    ПД   в  случаях,  предусмотренных

законодательством   Российской  Федерации,  в  том  числе  с  применением

средств    автоматизированной  обработки,  при  условии  обработки  ПД  в

указанных  целях  и  обеспечения их защиты и сохранности в уполномоченный

орган Администрации муниципального образования Надымский район.

     Мне  разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой ПД в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в  том  числе  мое  право отозвать согласие путем

направления  письменного  заявления  в уполномоченный орган Администрации

муниципального образования Надымский район и последствия его отзыва

Подпись ______________________________ Дата _____________________________