Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод в эксплуатацию
объекта, строительство (реконструкция) которого
осуществлялось на основании выданного
органом местного самоуправления
разрешения на строительство"

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица). в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН _____________________________________ Контактная информация: тел. ______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

1. В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на:
		в полном объеме	отдельного этапа
ввод объекта в эксплуатацию
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией
Адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром, с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса (при наличии)
Кадастровый номер реконструируемого объекта
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков) (указываются кадастровые номера всех земельных участков)
Право пользования землей закреплено (номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)
Заключение органа государственного строительного надзора (указываются реквизиты решения об утверждении)
Заключение федерального государственного экологического надзора (при наличии) (указываются реквизиты решения об утверждении)
Технический план объекта капитального строительства (дата подготовки технического плана, фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего)
Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) (указываются в случае подачи заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства)
Строительство осуществлялось на основании:
градостроительного плана земельного участка (номер и дата, кем выдан)
проекта планировки и проекта межевания территории в отношении линейных объектов (дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории, кем принято решение)
проектной документации объекта капитального строительства (реквизиты проектной документации, наименование организации, разработавшей проектную документацию)
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось: (за счет каких средств, бюджетных или собственных)
Работы производились в соответствии с договором: (реквизиты договора, наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено: (реквизиты, наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
Строительный контроль в соответствии договором осуществлялся (реквизиты договора, наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________

2) _______________________________________________________

3) _______________________________________________________

При непредставлении документов (их копий или сведений, содержащиеся в них), предусмотренных подпунктами 2) - 5) подпункта 2.6.1. административного регламента, указываются органы государственной власти, органы местного самоуправления, подведомственные органам государственной власти, органам местного самоуправления организации, в распоряжении которых находятся вышеназванные документы.

В случае если подано заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства, документы, указанные в подпунктах 4) - 9) подпункта 2.6.1., подпункта 4) подпункта 2.7.1. административного регламента, оформляются в части, относящейся к соответствующему этапу строительства, реконструкции объекта капитального строительства.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (отметьте только один вариант):

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе (через МФЦ при наличии Соглашения о взаимодействии).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметьте только один вариант):

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ___________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	________________________ (фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)