Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
денежного поощрения лиц,
награждаемых орденом "Родительская слава"
В управление социальной защиты
населения по__________________________
______________________________________
(городской округ, муниципальный район)
расположенное по адресу_______________
______________________________________
Заявление*
о назначении единовременного денежного поощрения лицам,
награждаемым орденом "Родительская слава"
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу:__________________________________________
______________________________________________тел.__________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
|
серия |
|
номер |
|
Паспорт |
дата выдачи |
|
||
|
кем выдан |
|
прошу назначить единовременное денежное поощрение.
Сумму единовременного денежного поощрения, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы единовременного денежного поощрения в судебном порядке предупрежден(а).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременного денежного поощрения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты единовременного денежного поощрения:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество заявителя |
Подпись |
1 |
|
|
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения
____________________________________________________________________
(по муниципальному району, городскому округу)
Прошу перечислять причитающееся мне единовременное денежное
поощрение___________________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер расчетного счета или
номер организации федеральной почтовой связи)
"___"_______20_____года ________________________
(подпись заявителя)
Документы гр.___________________
приняты "____"_________20____ г.
регистрационный N ______________ ________________________
(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы для назначения единовременного денежного
поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава",
гр._________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
принял "___"_____г. N _____ _________________________
(подпись специалиста)
<*> Заявление о назначении единовременного денежного поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава", печатается с одной стороны листа.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.