Приложение N 3. Заявление об установлении (возобновлении) доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственных услуг

"Установление, выплата и перерасчет доплаты

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед

Российской Федерацией и Алтайским краем"

                            В управление социальной защиты населения

                            по______________________________________

                              (городской округ, муниципальный район)

Заявление<*>
об установлении (возобновлении) доплаты к пенсии за особые заслуги
перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Я,__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                             полностью)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

______________________________________________тел.__________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	дата выдачи
	номер	кем выдан

Дата регистрации по месту жительства - _____________________________

Ранее проживал(а) по адресу <**>____________________________________

                                (почтовый адрес с указанием индекса)

Дата снятия с регистрационного учета по прежнему месту жительства

<**> - _________________.

В соответствии с законом Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС "О

доплате к пенсии в Алтайском крае" прошу установить мне доплату к

пенсии как__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь получателем пенсии_________________________________________,

                               (вид пенсии - по старости, по

                                       инвалидности, др.)

назначенной в соответствии с пенсионным законодательством Российской

Федерации, выплачиваемой мне________________________________________

                               (наименование пенсионного органа)

<***>

Для установления (возобновления) доплаты к пенсии представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экземпляров
1.	Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность и возраст заявителя
2.	Свидетельство о регистрации по месту жительства либо соответствующая отметка в паспорте
3.	Справка пенсионного органа о назначенной пенсии с указанием сроков и основания ее установления
4.	Выписка из трудовой книжки о дате прекращения трудовой деятельности, копия трудового договора (контракта) с указанием сроков его действия, справка отделения (управления Пенсионного фонда РФ об отсутствии уплаты страховых взносов для лиц, прекративших осуществление деятельности в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
5.	Копия удостоверения о присвоении почетного и иного звания либо награждения орденами, архивные справки органов государственной власти субъектов РФ
6.	Копия удостоверения о присвоении звания "Почетный гражданин Алтайского края" мужу (жене)
7.	Свидетельство о браке
8.	Свидетельство о смерти мужа (жены)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Не работаю (не служу), иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии, не занимаюсь. Не являюсь получателем пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного материального обеспечения.

Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения, об обстоятельствах, влекущих прекращение (приостановление) выплаты доплаты к пенсии (перемена места жительства; поступление на работу (службу), занятие иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии; помещение в стационарное учреждение социального обслуживания и др.), в течение 1 месяца со дня их наступления.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги или осуществляющими его выплату:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Подпись
1

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управление

социальной защиты по_______________________________________________.

                        (городской округ, муниципальный район)

Прошу перечислять причитающуюся мне доплату к пенсии за особые

заслуги

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

           номер организации федеральной почтовой связи)

"___" ________20____года                    ________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

приняты "___" _________20 ___ г.

регистрационный N ___________   ____________________________________

                                (подпись специалиста (оператора МФЦ)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для установления доплаты к пенсии за особые заслуги

гр. ________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

принял "___" _____20___года N   ____________________________________

                                (подпись специалиста (оператора МФЦ)

<*> Заявление об установлении (возобновлении) доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем печатается с двух сторон листа.

<**> Сведения представляются при повторном установлении доплаты к пенсии по новому адресу при перемене места жительства.

<***> Нижнее поле первой страницы настоящего заявления является оборотной стороной отрывной расписки-уведомления.