Приложение 3. Заявление о назначении (перерасчете) ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия на ребенка"

                            В управление социальной защиты населения

                            по_____________________________________,

                              (городской округ, муниципальный район)

                            расположенное по адресу_________________

                            ________________________________________

Заявление
о назначении (перерасчете) ежемесячного пособия на ребенка

Я,__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающая (щий) по адресу_________________________________________

___________________________________________________тел._____________

  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия		номер		при перемене места жительства дата выписки с прежнего места работы	дата регистрации по месту проживания
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5

Для назначения (перерасчета) ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов		Количество экземпляров	N п/п	Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)	Количество экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия			7
2	Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (детьми) - подлинник			8
Дополнительно представляю				9
3				10
4				11
5				12
6				13

Заявляю, что за период с "___"____ ____ г. по "___" _______ ____ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства	Группа инвалидности (если установлена)
1
2
3
4
5

* В состав семьи включается и сам заявитель

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
в том числе:
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	Полученные алименты
	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	Прочие полученные доходы

Итого______________рублей______копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме _____руб____коп., удерживаемые по__________________

____________________________________________________________________

 (основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого

                     производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-х месячный срок.

Обязуюсь своевременно извещать управление социальной защиты населения в течение 1 месяца о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращения его выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи).

На проверку заявленных мною сведений о доходах согласен(на).

Суммы ежемесячного пособия на ребенка, излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы ежемесячного пособия на ребенка в судебном порядке предупрежден(а).

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком*	Подпись
1
2
3
4
5

* согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

     Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управление

социальной защиты населения________________________________________.

                            (по муниципальному району, городскому

                                             округу)

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации и номер расчетного счета

         или номер организации федеральной почтовой связи)

"__"_____________200__года                     _____________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр.

____________________________________________________________________

приняты "____"_________20__ г.

регистрационный N _____                _____________________________

                                           (подпись специалиста

                                               оператора МФЦ)

Расписка - Уведомление

Заявление и документы для назначения ежемесячного пособия на ребенка

гр._________________________________________________________________

принял"____"__________________года           N _________

                                       _____________________________

                                            (подпись специалиста,

                                               оператора МФЦ)