Приложение 2. Анкета Соискателя на получение Гранта

Приложение 2

к Положению о предоставлении начинающим

субъектам малого предпринимательства целевых

грантов на создание собственного бизнеса

Анкета Соискателя на получение Гранта

____________________________________________________________________

         (наименование субъекта малого предпринимательства)

1.	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2.	Фамилия, имя, отчество руководителя
3.	Организационно-правовая форма
4.	Основное направление деятельности
5.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
б.	Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана
7.	Место нахождения (юридический адрес)
8.	Фактическое место нахождения
9.	Банковские реквизиты
	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
10.	Указать систему налогообложения организации
11.	Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел.
12.	Контактные телефоны (с указанием кода города)
13.	Факс (с указанием кода города)
14.	Адрес электронной почты
15.	Фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя

Я подтверждаю, что представленные мною сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений Комиссией.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель)___________ ________________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.