Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального жилищного контроля на территории
городского округа Солнечногорск Московской области
от 5 августа 2020 г. N 1440

    Администрация городского округа Солнечногорск Московской области

Московская область, г. Солнечногорск               "__" __________20__ г.

   (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                 (время составления акта)

                           АКТ N________________

                  о невозможности проведения проверки

По адресу:_______________________________________________________________

                           (место проведения проверки)

Должностным лицом________________________________________________________

(указываются фамилия, инициалы, должность должностного лица, наименование

                       органа муниципального контроля)

составлен настоящий акт о том, что сегодня "__" __________20__ г.

по адресу:_______________________________________________________________

в   связи    с    проводимой     в    соответствии     с    распоряжением

от "__"__________ 20__ г. N_____

_________________________________________________________________________

                   (указывается вид и форма проверки)

проверкой в отношении:___________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина -

      нанимателя жилого помещения муниципального жилищного фонда)

занимающего жилое помещение по адресу:

________________________________________________________________________,

                  (индекс, почтовый адрес; основание)

установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (описываются обстоятельства и условия, препятствующие

                          проведению проверки)

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен при участии свидетелей:

1._______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        адрес места жительства)

__________________

(подпись)

2._______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        адрес места жительства)

__________________

(подпись)

___________________________ ______________________________

(подпись должностного лица)   (Ф.И.О. должностного лица)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина - нанимателя

           жилого помещения муниципального жилищного фонда)

"__" __________20__ г.                               ____________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)