Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Российской Федерации к месту проведения медицинского обследования, медико-социальной экспертизы, реабилитации и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению инвалидам (в том числе

детям-инвалидам) денежной компенсации

расходов на оплату проезда в пределах

Российской Федерации к месту проведения

медицинского обследования, медико-социальной

экспертизы, реабилитации и обратно

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  наименование территориального отделения

                                   ______________________________________

                                             (ФИО начальника ТО)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 Телефон ________________________________

                                 e-mail: ________________________________

                           Заявление

         о предоставлении денежной компенсации расходов

        на оплату проезда в пределах Российской Федерации

           к месту проведения медицинского обследования,

             медико-социальной экспертизы, реабилитации

              и обратно (далее - денежная компенсация)

     Денежную компенсацию прошу:

     1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ____________________________________________________________

                 (наименование российской кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     Уведомление  об  отказе в приеме к рассмотрению документов, если они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

     *  по электронной почте;

     *  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (Функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление    о    принятом  решении  о  предоставлении  (отказе  в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

     *  путем почтового отправления;

     *  по электронной почте;

     *  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

Информация о наличии (отсутствии) открытого на имя инвалида

(ребенка-инвалида) индивидуального лицевого счета в системе

индивидуального (персонифицированного) учета ____________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется    заявителем    (уполномоченным   представителем)  или

законным    представителем,    в    случае  отсутствия  копии  страхового

свидетельства     обязательного    пенсионного    страхования    инвалида

(ребенка-инвалида).

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных ребенка-инвалида

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией

родителем       (законным    представителем)    ребенка-инвалида,    либо

уполномоченным представителем).

Ф.И.О. заявителя                подпись                              дата

N ______________________

рег. номер заявления

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _________