Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной политики

Красноярского края "О внесении изменений в приказ

министерства социальной политики Красноярского края

от 11.07.2016 N 92-Н "Об утверждении Административного регламента

предоставления органами местного самоуправления по

переданным полномочиям государственной услуги по назначению

пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя

организацию похорон граждан, погибших в результате

катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с

чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа

инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления министерством

социальной политики Красноярского края государственной услуги

по предоставлению пособия на погребение членам семей или лицам,

взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате

катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с

чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа

инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

                               Начальнику территориального отделения

                               Краевого государственного казенного

                               учреждения "Управление социальной

                               защиты населения" (далее -

                               территориальное отделение) по

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование территориального отделения)

                               __________________________________________

                                       (ФИО начальника ТО)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, почтовый индекс,

                                          адрес проживания)

                               Телефон __________________________________

                               e-mail: __________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  государственную  услугу - пособие на погребение

членам  семей  или  лицам,  взявшим  на себя организацию похорон граждан,

погибших    в    результате  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  умерших

вследствие  лучевой  болезни  и  других  заболеваний, возникших в связи с

чернобыльской  катастрофой,  а  также  умерших граждан из числа инвалидов

вследствие чернобыльской катастрофы.

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  выплаты уведомление о принятом

решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

      отсутствует в Пенсионным фонде Российской Федерации;

      открыт в Пенсионным фонде Российской Федерации, номер счета ______

________________________________________________________________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     Обязуюсь  сообщать  в  территориальное отделение об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  предоставления  сохраненного среднего заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_______________________________   ________________   ____________________

    Ф.И.О. заявителя                 подпись                 дата

N ______________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата ______ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ______"