Приложение 4. Анкета-заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата компенсации расходов

на оплату жилого помещения,

отопления и освещения

педагогическим работникам,

работающим в краевых и муниципальных

образовательных учреждениях

и проживающим в сельской местности,

рабочих поселках (поселках городского типа)

Алтайского края"

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       _____________________________

                                         (по муниципальному району,

                                             городскому округу)

                                       _____________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

Анкета-заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения,
отопления и освещения

от гражданина (ки) _________________________________________________

                                  (полностью Ф.И.О.)

1. Документ, удостоверяющий личность ______________ серия __________

N ________

кем и когда выдан __________________________________________________

СНИЛС ____________________________

2. Сообщаю, что до 01.01.2012 получал компенсацию как работающий

педагогический работник, работающий в должности ____________________

________________________; педагогический работник, вышедший

на пенсию (подчеркнуть нужное).

3. Регистрация по месту жительства _________________________________

                                  (город, поселок, село, улица, дом,

                                           корпус, квартира)

4. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Ф.И.О.	Наличие самостоятельного льготного основания, дающего право на получение мер социальной поддержки на оплату ЖКУ

5. Телефон__________________________________________________________

6. Виды услуг, по которым предоставляется компенсация:

N п/п	Наименование услуги	Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги

7.* Прошу предоставлять компенсацию на следующий вид отопления:

центральное отопление, отопление твердым топливом, газом,

электроэнергией.

* Подчеркнуть один вид отопления.

8. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на лицевой счет ________________________________

______ кредитной организации _______________________________________

                                  (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

                                          (наименование организации)

9. Общая площадь жилого помещения: _____________ кв.м

10. К заявлению прилагаю:

1) ________________________________________________________ _____л.;

                      (наименование документа)

2)_________________________________________________________ _____л.;

                      (наименование документа)

3)_________________________________________________________ _____л.;

                      (наименование документа)

4)_________________________________________________________ _____л.;

                      (наименование документа)

5)_________________________________________________________ _____л.;

                      (наименование документа)

6)_________________________________________________________ _____л.;

                      (наименование документа)

11. Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации

или прекращение ее выплаты (изменение места жительства; увольнение

с работы, дающей право на получение компенсации; приобретение права

на получение мер социальной поддержки по другим основаниям),

не позднее чем в 14 дневный срок после наступления данных

обстоятельств.

12. Предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность

представленных документов.

13. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения), использования, распространения (в том числе передачи)

с целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации и Алтайского края,

согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных

посредством внесения их в электронные базы данных, включения

в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена

(прием, передача) моими персональными данными с органами

и организациями, имеющими необходимые для предоставления компенсации

сведения или осуществляющими ее выплату.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управление

социальной защиты населения

____________________________________________________________________

           (по муниципальному району, городскому округу)

Дата _______________20  г. Подпись заявителя _______________________

Документы приняты:

в многофункциональном центре оказания государственных услуг (МФЦ):

Дата _______________20  г. Регистрационный N _______________________

Специалист МФЦ ________________ ____________________________________

                  (подпись)              (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

Дата ________________20  г. Регистрационный N ______________________

 (дата получения пакета

 документов из МФЦ - при

 обращении гражданина с

 заявлением в МФЦ)

Специалист управления _____________ ________________________________

                        (подпись)       (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления компенсации расходов на

оплату жилого помещения, отопления, освещения приняты от

гражданина (ки) ____________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

на _________ листах, _____________________20  г.

                         (дата приема)

Регистрационный N ___________

Специалист управления социальной защиты населения, МФЦ (нужное

подчеркнуть)

________________ ___________________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка фамилии)

Памятка.

1. Получатель компенсации расходов на оплату жилого помещения,

отопления, освещения обязан производить оплату за жилое помещение,

отопление, освещение ежемесячно в полном объеме.

2. В случае изменения обстоятельств, влекущих изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты (изменение места жительства;

увольнение с работы, дающей право на получение компенсации;

приобретение права на получение мер социальной поддержки по другим

основаниям) получатель компенсации обязан известить управление

социальной защиты населения в течение 14 дней после наступления

данных обстоятельств.

3. Получатель компенсации несет ответственность за полноту и

достоверность представленных документов.