Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по выдаче гражданам с использованием баз данных органов службы занятости населения документов (справок)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 января 2021 г. - Приказ Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского АО - Югры от 25 января 2021 г. N 1-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче гражданам с использованием
баз данных органов службы занятости
населения документов (справок) о
регистрации их в качестве безработных и
размере выплачиваемого пособия по
безработице, необходимых для представления
в различные инстанции в целях получения
адресной помощи и иных социальных выплат

С изменениями и дополнениями от:

25 января 2021 г.

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выдаче гражданам с использованием баз данных органов службы занятости населения документов (справок)

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

дата рождения ______________________________________________________

СНИЛС или ИНН ____________________________________________________

паспорт серия _____ номер _________ выдан ____________________________

дата выдачи ____________

если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их _________________________________________________________________________ прошу предоставить мне государственную услугу по выдаче гражданам с использованием баз данных органов службы занятости населения документов (справок) (делается отметка в соответствующем квадрате):

	справка о постановке на регистрационный учет в Центре занятости
	справка об отсутствии регистрации в Центре занятости
	выписка из регистра получателей государственных услуг в сфере занятости населения - физических лиц о регистрации гражданина в качестве безработного
	выписки из регистра получателей государственных услуг в сфере занятости населения - физических лиц об отсутствии сведений о регистрационном учете гражданина в службе занятости населения автономного округа
	справка о назначенных и произведенных Центром занятости выплатах
	справка о периодах, включаемых в трудовой стаж
	справка для предоставления в органы социальной защиты
	справка об удержанных суммах по исполнительным листам

Способ получения запрашиваемых сведений (делается отметка в соответствующем квадрате):

	почтовой связью (указать адрес) ________________________________
	посредством электронной почты (указать адрес) ___________________________
	при личном обращении (указать государственное учреждение службы занятости населения или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту жительства) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
	личный кабинет интерактивного портала Дептруда и занятости Югры
	личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

Контактный телефон: ______________________

"___" ______________ 20___ г.            ______________________

                                           (подпись заявителя)

Государственная услуга предоставлена

Работник государственного учреждения

службы занятости населения/МФЦ ___________ _________ _____________

                               (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

Государственная услуга получена (заполняется при личном обращении в

государственное учреждение службы занятости населения или МФЦ)

"___" _____________ 20___ г.        _____________________________

                                         (подпись гражданина)