Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи на приобретение технических средств реабилитации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги

по предоставлению материальной помощи инвалидам, проживающим

в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе,

и сопровождающим их лицам на проезд к месту нахождения

протезно-ортопедического предприятия и обратно

на междугородном транспорте - автомобильном

(общего пользования, кроме такси), водном (места III категории),

железнодорожном (поезда и вагоны всех категорий, за исключением

фирменных поездов, вагонов повышенной комфортности),

а также авиационном (экономический класс) при отсутствии железнодорожного

сообщения и материальной помощи на обеспечение

инвалидов техническими средствами реабилитации

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                    по Таймырскому Долгано-Ненецком муниципальному району

                   Красноярского края (далее - территориальное отделение)

                                    _____________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон _____________________________

                                    e-mail: _____________________________

                           Заявление

           о  предоставлении  материальной  помощи

       на приобретение технических средств реабилитации

     Прошу материальную помощь на технические средства реабилитации _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество инвалида)

     Материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     Уведомление  об  отказе в приеме к рассмотрению документов, если они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

     * по электронной почте;

     *  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление    о    принятом  решении  о  предоставлении  (отказе  в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

     * путем почтового отправления;

     * по электронной почте;

     *  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом    портале   государственных  и  муниципальных  услуг  (в  случае

представления документов в электронной форме

     Уведомление    о    принятом  решении  о  предоставлении  (отказе  в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

     * путем почтового отправления;

     * по электронной почте;

     *  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" или на

краевом    портале   государственных  и  муниципальных  услуг  (в  случае

представления документов в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

Итого приложения на ____________________________________ листах.

Информация о наличии (отсутствии) открытого на имя инвалида

(ребенка-инвалида) индивидуального лицевого счета в системе

индивидуального (персонифицированного) учета ____________________________

     (заполняется    заявителем    (уполномоченным   представителем)  или

законным    представителем,    в    случае  отсутствия  копии  страхового

свидетельства     обязательного    пенсионного    страхования    инвалида

(ребенка-инвалида).

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_________________________     ________________        ___________________

   Ф.И.О.  заявителя              подпись                     дата

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ____________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ______