Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению ежемесячной денежной компенсации

на питание детей в дошкольных образовательных организациях

(специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа),

а также обучающимся в общеобразовательных организациях

и профессиональных образовательных организациях гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                   (далее - территориальное отделение) по

                            _____________________________________________

                              (наименование территориального отделения)

                   ______________________________________________________

                        (Ф.И.О. начальника территориального отделения)

                  от ____________________________________________________

                  _______________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                   ______________________________________________________

                (почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

                   ______________________________________________________

                      (сведения о документе, удостоверяющим личность

                            (наименование, номер, дата выдачи)

                  Телефон _______________________________________________

                 e-mail: ________________________________________________

                           Заявление

     Прошу предоставить    государственную   услугу   по   предоставлению

ежемесячной    денежной   компенсации   на   питание   детей в дошкольных

образовательных   организациях   (специализированных  детских учреждениях

лечебного  и санаторного типа), а также обучающимся в общеобразовательных

организациях и  профессиональных  образовательных организациях гражданам,

подвергшимся    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС.

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     * по электронной почте;

     * на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого приложения на ____________________________________ листах.

Информирую о гражданах, зарегистрированных по месту моего жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ФИО, год рождения, степень родства)

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     *  отсутствует в Пенсионным фонде Российской Федерации;

     *    открыт  в  Пенсионным  фонде  Российской Федерации, номер счета

________________________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     _____________________________              ________________

    ____________________

     Ф.И.О.  заявителя                                    подпись

                                дата

     N ______________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                   Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ______________подпись специалиста _______