Приложение N 4. Акт о невозможности проведения оценки зависимости от посторонней помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
оценки зависимости гражданина
от посторонней помощи

                               АКТ

   о невозможности проведения оценки зависимости от посторонней помощи

Дата составления акта: ______________________.

                       (дата составления акта)

Время составления: ______ часов _____ минут.

Сотрудниками ____________________________________________________________

               (наименование уполномоченной организации (государственной

_________________________________________________________________________

          стационарной организации социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность сотрудников)

с целью осуществления оценки зависимости от посторонней помощи гражданина

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, обратившегося за

_________________________________________________________________________

               предоставлением государственной услуги),

обратившегося   за  предоставлением  государственной  услуги   "Признание

гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, составление (пересмотр)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг" был осуществлен

повторный выход к месту жительства (пребывания) гражданина по адресу: ___

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина).

Дата первичного выхода к месту жительства (пребывания) гражданина _______

_________________________________________________________________________

                       (дата первичного выхода)

     Проведение  оценки  зависимости  от  посторонней  помощи  гражданина

невозможно по следующим обстоятельствам (нужное подчеркнуть):

     - гражданин отсутствует в жилом помещении;

     -   гражданин  не  согласен  с  проведением  оценки  зависимости  от

посторонней помощи;

     -    гражданин    препятствует   проведению  оценки  зависимости  от

посторонней помощи.

Сотрудник (Ф.И.О.)		Должность		Подпись
Сотрудник (Ф.И.О.)		Должность		Подпись