Приложение N 2. Бланк оценки зависимости от посторонней помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
оценки зависимости гражданина
от посторонней помощи

                         БЛАНК

         оценки зависимости от посторонней помощи

      (при проведении оценки в стационарных условиях)

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения		СНИЛС

		Дата составления
1. Передвижение вне дома	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Выходит из здания без проблем	0
2. Выходит на улицу только в благоприятные сезоны (времена года)	0.75
3. Выходит из здания только с сопровождающим	1
4. Вообще не выходит из здания	2
2. Способность выполнять уборку и поддерживать порядок	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку	0
2. Сам вытирает пыль, поддерживает чистоту в комнате. Нуждается в незначительной помощи для наведения порядка в комнате	0.5
3. Нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате	1
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по наведению порядка	2
3. Стирка	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Не нуждается в помощи при стирке	0
2. Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0.5
3. Не в состоянии выполнять стирку	1
4. Приготовление пищи	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Не нуждается в помощи при приготовлении элементарных блюд	0
2. Нуждается в помощи в процессе приготовления холодных блюд, обращении с кипятком	1
3. Не в состоянии приготовить никакую пищу	2

                3. Осуществление ухода за собой

5. Передвижение по дому	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Самостоятельно передвигается по зданию	0
2. Передвигается самостоятельно помощью опорной трости, ходунка	0
3. Передвигается с помощью опорной трости или ходунка или без них, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе по зданию	0.5
4. Передвигается с помощью кресла-коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по зданию	0.5
5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в кресло-коляску и/или передвигаться в ней по зданию	1
6. Полностью зависим при передвижении и перемещении; все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1.5
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении; все дневное время находится в горизонтальном положении в кровати	1.5
6. Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Не падает	0
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
3. Падает, но может встать самостоятельно	0
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0.5
5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7. Одевание	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Одевается без посторонней помощи	0
2. Нуждается в небольшой помощи при одевании	0.5
3. Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи.	1
8. Личная гигиена	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0
2. Требуется наблюдение персонала при купании в душевой/ванной комнате или бане, при этом моется самостоятельно. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0.5
3. Нуждается в небольшой помощи при выполнении гигиенических процедур	1
4. Нуждается в активной помощи персонала при купании	1.5
5. Необходимо полностью умывать и купать человека в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9. Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Ест и пьет без посторонней помощи	0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в подаче пищи	0.5
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье	1
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1.5
10. Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
2. Частично контролирует естественные потребности.Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно	0.5
3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1
4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом	1,5
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2

              3. Безопасность проживания и внешние ресурсы

11. Присмотр	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции	0
2. Есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала	3
3. Опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала	6
12. Слух	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0.5
3. Глухой	1
13. Опасное (пагубное) поведение. Наличие зависимостей	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Поведение обычно/типично	0
2. Умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости)	0.5
3. Часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости)	1
14. Наличие внешних ресурсов	Баллы	Количество баллов гражданина
1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0.5
3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1
Общее количество баллов по показателям 1 - 14
Группа ухода

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагностику провели:

Сотрудник (Ф.И.О.)		Должность		Подпись
Сотрудник (Ф.И.О.)		Должность		Подпись

     Примечание:  Оценка каждого показателя осуществляется в соответствии

с  критериями,  указанными  в  бланке  оценки  зависимости от посторонней

помощи, с присвоением соответствующего балла.

     По  итогам  проведения  оценки зависимости гражданина от посторонней

помощи  в  бланке  зависимости  от посторонней помощи отмечаются критерии

оценки  показателей оценки зависимости от посторонней помощи, максимально

соответствующие  ответам граждан и отражающие их состояние, с последующим

суммированием баллов по всем показателям.

     По  итогам  набранной суммы баллов гражданину устанавливается группа

ухода  в  соответствии  с  таблицей  распределения  граждан  на группы по

признаку  нуждаемости  в  одинаковом  объеме  ухода вследствие одинаковой

степени зависимости от посторонней помощи.

     Количество  баллов  по  каждому разделу таблицы проставляется только

по одному критерию раздела.