Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Губкинского
от "31" августа 2020 года N 1403

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                    В Управление по труду

                                            и социальной защите населения

                                         Администрации города Губкинского

                Заявление о выплате пенсии за выслугу лет

от ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1.  Сведения  о  принадлежности  к гражданству: гражданин Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     2.  Сведения  о  месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс _________; район, город, иной населенный пункт _____

________________________________________________________________________;

     улица ______________; номера: дома ____, корпуса ____, квартиры ___.

     3. Контактный телефон:_____________________________________________,

     адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     4. Наименование документа, удостоверяющего личность________________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

     5.  Прошу производить выплату пенсию за выслугу лет в соответствии с

(нужное отметить знаком "V"):

     -  Законом  Ямало-Ненецкого  автономного округа от 22 июня 2007 года

N 67-ЗАО "О муниципальной службе в Ямало-Ненецком автономном округе".

     -    Положением  о  порядке  предоставления  гарантий  осуществления

полномочий  Главы  города  Губкинского,  утвержденным  решением Городской

Думы города Губкинского от 09.06.2012 N 195.

     -  Положением о Контрольно-счетной палате муниципального образования

город    Губкинский,    утвержденным    решением  Городской  Думы  города

Губкинского от 23.06.2020 N 575.

     6. Прошу выплату пенсии за выслугу лет производить через:

     кредитную организацию _____________________________________________,

                                          (наименование)

     сведения о реквизитах счета в банке:

     БИК _____________ ИНН ____________ КПП ___________, (присвоенные при

постановке  банка  на  учет  в  налоговом  органе  по  месту   нахождения

организации)

     номер счета заявителя _____________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.			5.
2.			6.
3.			7.
4.			8.
	Дата				Подпись заявителя

     7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

     ____________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию  по  месту  жительства):

     почтовый индекс _________, район, город, иной населенный пункт _____

________________________________________________________________________,

     улица ________________, номера: дома ___, корпуса ___, квартиры ___.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

     __,серия _______ N _______ дата выдачи ___________, кем выдан ______

________________________________________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ____________________          _________________________________

                                            (подпись уполномоченного

                                                   представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись