Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Губкинского
от "31" августа 2020 года N 1403

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                    В Управление по труду

                                            и социальной защите населения

                                         Администрации города Губкинского

              Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

от ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1.  Сведения  о  принадлежности  к гражданству: гражданин Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     2.  Сведения  о  месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс _________; район, город, иной населенный пункт _____

________________________________________________________________________;

     улица ______________; номера: дома ____, корпуса ____, квартиры ___.

     3. Контактный телефон:_____________________________________________,

     адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     4. Наименование документа, удостоверяющего личность________________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

     5.  Прошу  назначить  пенсию за выслугу лет в соответствии с [нужное

отметить знаком "V"):

     -  Законом  Ямало-Ненецкого  автономного округа от 22 июня 2007 года

N 67-ЗАО "О муниципальной службе в Ямало-Ненецком автономном округе".

     -    Положением  о  порядке  предоставления  гарантий  осуществления

полномочий  Главы  города  Губкинского,  утвержденным  решением Городской

Думы города Губкинского от 09.06.2012 N 195.

     -  Положением о Контрольно-счетной палате муниципального образования

город    Губкинский,    утвержденным    решением  Городской  Думы  города

Губкинского от 23.06.2020 N 575.

     6.    Наименование    территориального    органа  Пенсионного  фонда

Российской  Федерации  в котором заявитель является получателем страховой

пенсии по старости (инвалидности)________________________________________

________________________________________________________________________;

     дата установления страховой пенсии по старости (инвалидности)______.

     7.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета застрахованного

лица    в    системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской

Федерации (при наличии)__________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8.  Идентификационный  номер налогоплательщика физического лица (при

наличии)_________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Информацию  о  ходе  рассмотрения  документов  прошу  направлять

посредством    (отметить   один  из  вариантов,  заполняется  по  желанию

заявителя):

     смс-информирования ________________________________________________;

                                    (указать номер телефона)

     на адрес электронной почты ________________________________________;

                                    (указать адрес электронной почты)

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

     10.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,    муниципальной    должности,    государственной    должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы  субъекта  Российской Федерации или должности муниципальной службы

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь  информировать  Управление  о переходе на пенсию за выслугу

лет,  иные доплаты к страховой пенсии, ежемесячное пожизненное содержание

в    соответствии   с  федеральным  законодательством,  законодательством

автономного    округа,   иных  субъектов  Российской  Федерации,  органов

местного  самоуправления, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера  пенсии  за выслугу лет, а также приостановлении либо прекращении

ее выплаты, в 10-дневный срок с даты наступления указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.			5.
2.			6.
3.			7.
4.			8.
	Дата				Подпись заявителя

     11. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс _________, район, город, иной населенный пункт ____,

     улица _______________, номера: дома ____, корпуса ___, квартиры ___.

Вид документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

     ______________________, серия ________ N _______________ дата выдачи

______________, кем выдан ______________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ______________________          _______________________________

                                              (подпись уполномоченного

                                                    представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись