Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Администрации
города Губкинского
от "31" августа 2020 года N 1403

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                    В Управление по труду

                                            и социальной защите населения

                                         Администрации города Губкинского

         Заявление об изменении персональных данных, сведений,

         с учетом которых предоставляется муниципальная услуга

от ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1.  Сведения  о  принадлежности  к гражданству: гражданин Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,  лицо  без  гражданства   (нужное

подчеркнуть).

     2.  Сведения  о  месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность, или ином документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс _________; район, город, иной населенный пункт _____

________________________________________________________________________;

     улица ______________; номера: дома ____, корпуса ____, квартиры ___.

     3. Контактный телефон:_____________________________________________,

     адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     4. Наименование документа, удостоверяющего личность________________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

     5.   Прошу  пенсию  за  выслугу  лет  предоставлять,  приостановить,

прекратить,  восстановить на основании представленных документов  (нужное

подчеркнуть) в соответствии с (нужное отметить знаком "V"):

     -  Законом  Ямало-Ненецкого  автономного округа от 22 июня 2007 года

N 67-ЗАО "О муниципальной службе в Ямало-Ненецком автономном округе".

     -    Положением  о  порядке  предоставления  гарантий  осуществления

полномочий  Главы  города  Губкинского,  утвержденным  решением Городской

Думы города Губкинского от 09.06.2012 N 195.

     -  Положением о Контрольно-счетной палате муниципального образования

город Губкинский,

     утвержденным    решением    Городской  Думы  города  Губкинского  от

23.06.2020 N 575.

     6.  В соответствии с представленными мною документами прошу изменить

(нужное отметить знаком "V"):

     7.  Информацию  о  ходе  рассмотрения  документов  прошу  направлять

посредством  (отметить  один  из  вариантов,   заполняется   по   желанию

заявителя):

Перечень
1.			5.
2.			6.
3.			7.
4.			8.
	Дата				Подпись заявителя

     8. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

     ____________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс _________, район, город, иной населенный пункт _____

________________________________________________________________________,

     улица _____________, номера: дома ____, корпуса ____, квартиры ____.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

     __________, серия ________ N ___________ дата выдачи ______________,

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных  государственных  органов,  органов местного самоуправления, а также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ____________________     ______________________________________

                                          (подпись уполномоченного

                                                представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись