Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку выплаты ежемесячной
денежной компенсации стоимости
двухразового питания обучающихся
с ограниченными возможностями
здоровья в случае обучения
их на дому

Руководителю МКОУ _______________________________________________________

от ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения ____________ телефон: _____________________________________

паспорт: серия _____________________ N __________________________________

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Кировской области от 14.10.2013 N 320-ЗО

"Об  образовании в Кировской области" прошу предоставлять мне ежемесячную

денежную    компенсацию    стоимости  двухразового  питания  обучающегося

(обучающихся)  с  ограниченными  возможностями здоровья в случае обучения

его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ	Дата рождения обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

Денежную компенсацию прошу производить:

в отделение почтовой связи ______________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

или в кредитно-финансовое учреждение ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

на счет ________________________________________________________________.

                             (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.

     Я    ознакомился    (ознакомилась)   с  обстоятельствами,  влекущими

приостановление(прекращение)  выплаты  денежной  компенсации,  и обязуюсь

своевременно   (в  течение  трех  рабочих  дней)  известить  руководителя

общеобразовательной  организации об их наступлении. Согласен(согласна) на

обработку  персональных  данных  и совершение всех необходимых действий с

персональными  данными в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления ежемесячной

денежной компенсации.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных действует до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную    информацию,    определяемых  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. ________________/________________________/

           (дата)                  (подпись)      (фамилия, инициалы)