Приложение N 1. Заявление о предоставлении места ребенку в организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования (детском саду)

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Обращение ________________________ / ____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении места ребенку в организации,

              реализующей основную общеобразовательную

          программу дошкольного образования (детском саду)

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

1.	Сведения о ребенке
1.1.	Фамилия:
1.2.	Имя:
1.3.	Отчество (при наличии):
1.4.	Дата рождения:
1.5.	Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:	Серия: ______ Номер: _________
2.	Сведения о заявителе
2.1.	Фамилия:
2.2.	Имя:
2.3.	Отчество (при наличии):
3.	Способ информирования заявителя
3.1.	Почтовый адрес:
3.2.	Телефонный звонок (номер телефона):
3.3.	Электронная почта (E-mail):
3.4.	Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона):
4.	Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в детский сад (подтверждается документом)
5.	Предпочтения Заявителя:
5.1.	Предпочитаемые детские сады (указать не более 5)
5.2.	Предлагать только детские сады, указанные в заявлении:	да / нет
5.3.	Предпочитаемый режим пребывания в детском саду:	полный день / круглосуточное пребывание / Кратковременное пребывание
5.4.	Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в детском саду:
6.	Вид детского сада для детей с ограниченными возможностями здоровья:
7.	Дата и время регистрации заявления:
8.	Вид заявления:	первичное / перевод

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить    Управление   образования,  либо  дошкольное  образовательное

учреждение,  либо  МФЦ (нужное подчеркнуть) и при невыполнении настоящего

условия не предъявлять претензий.

     Сотрудник   (наименование   уполномоченного   органа)  (МДОО,  МФЦ),

принявший заявление

_____________________________________________ / _________________________

                   (Ф.И.О.)                             (Подпись)

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

     Заявитель __________________________________ / _____________________

                           (Ф.И.О.)                      (Подпись)