Приложение N 1. Форма заявления о постановке на учет для предоставления путевки

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления в учебное
время (за исключением детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации)"

                                                                    ФОРМА

                                   В Управление образования

                                   городского округа Первоуральск

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителя

                                     (законного представителя) ребенка)

                                   проживающей (его) по адресу:

                                   Свердловская область, г. _____________

                                   ул. __________________________________

                                   д.________ кв.________________________

                                   зарегистрированного г. _______________

                                   ул.___________________ д.______кв.____

                                   имеющего    документ,   удостоверяющий

                                   личность:

                                   ______________________________________

                                            (вид документа,

                                   ______________________________________

                                      серия, номер, кем и когда выдан

                                                 документ)

                                   ______________________________________

                                   контактная информация:

                                   телефон ______________________________

                                   e-mail (печатными буквами)

                                   ______________________________________

                                   место работы _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

     ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)

     в:

/--\

|  | загородный стационарный оздоровительный лагерь;

\--/

/--\

|  | санаторий;

\--/

/--\

|  | санаторно-оздоровительный лагерь.

\--/

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на использование и обработку моих   персональных    данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

     Дата _____________ 20____г    Подпись __________________/___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи (для справок, решений)

Дата _____________ 20____г                  Подпись _________/___________