Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

Приложение 3
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям
на возмещение части затрат,
направленных на приобретение
специализированного
автотранспорта, на 2021 год

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником отбора
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Адрес проживания (прописка):
3.	Адрес фактического проживания:
4.	Телефон (с указанием кода населенного пункта): Факс (с указанием кода населенного пункта):
5.	Адрес электронной почты:
6.	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан):
7.	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
8.	Основной вид деятельности согласно ОКВЭД:
9.	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)

Индивидуальный предприниматель ______________/ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.