Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 21 декабря 2020 г. N 1093

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате государственной
социальной помощи в виде социального пособия
(с изменениями от 21 декабря 2020 г.)

                         ________________________________________

                         (наименование органа труда и социальной

                                    защиты населения)

                         ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         дата рождения___________________________

                         паспорт серия_________ номер____________

                         выдан___________________________________

                         проживающего по адресу__________________

                         ________________________________________

                         телефон_________________________________

                         заявление N_____________________________

                        Заявление N________

Прошу назначить государственную социальную помощь в виде

социального пособия в соответствии с Законом Республики Крым

от 27.11.2014 N 10-ЗРК/2014 "О государственной социальной помощи

в Республике Крым" как __________________________________________

                    (малообеспеченной семье/одиноко проживающему

                            малообеспеченному гражданину)

Прошу выплату перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи ________________________

- кредитную организацию _________________________________________

на счет (банковский идентификационный код (БИК),

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины

постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в

налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета

лица, имеющего право на получение пособия)_______________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены моей

семьи:

N п/п	ФИО члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов

семьи, со мной проживающих:

N п/п	ФИО заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
		-

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"__________ 20___ г.       __________________________________

                                (подпись заявителя, расшифровка)

1. Основными источниками моего дохода/доходов и членов семьи за

три месяца, предшествующие месяцу обращения, являются:

N п/п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	итого
1	Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)
2	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
3	Стипендии
4	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
5	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
6	Пособия и компенсации семьям, имеющим детей
7	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями и другие доходы
8	Социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
10	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
11	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
12	Алименты, получаемые членами семьи
13	Проценты по банковским вкладам
14	Наследуемые и подаренные денежные средства
15	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
16	Доходы от имущества и от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, принадлежащего семье на праве собственности
17	Денежное довольствие и другие выплаты военнослужащим, сотрудникам ОВД, учреждений и органов УИС Минюста РФ, таможенных органов РФ и других органов правоохранительной службы и их женам
18	Другие виды доходов (указать конкретные виды доходов)
	Итого

В личном подсобном хозяйстве имею:

Крупный рогатый скот (мясо) ______ голов Овцы (мясо) ______ голов Козы (мясо) ______ голов Птица всех видов (мясо, яйца) _______ голов Нутрии (мясо) ________ голов

Корова (молоко) ______ голов Свиньи (мясо, сало) _______ голов Кролики (мясо) ________ голов Пчелосемьи (мед) ________ Земельный участок _______ соток

Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется,

достоверность представленных мной сведений подтверждаю

2. Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность

предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

3. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною

сумму государственной социальной помощи в виде социального

пособия обязуюсь возместить в полном объеме.

4. В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение

условий предоставления мер социальной поддержки, прекращения

выплаты (изменение места жительства, состава семьи гражданина и

т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение

14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты

населения.

"___"__________ 20___ г.                         ________________

                                                    (подпись)

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку в установленном порядке ОТСЗН __________, ГКУ РК "Центр

социальных выплат". Министерству труда и социальной защиты

Республики Крым моих персональных данных в целях назначения

государственной социальной помощи.

"___"__________ 20___ г.          _______________________________

                                 (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "__"_____ 20__ г. подпись специалиста__________

Расписку-уведомление о приеме заявления получил__________________

                                                    (подпись)

                          линия отреза

-----------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы