Приложение N 2. Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 2
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки работников организаций
социального обслуживания
населения Санкт-Петербурга

                              В ______________________________________

                              (администрацию  района Санкт-Петербурга,

                              в ведении которого находится организация

                                  социального обслуживания населения

                                          Санкт-Петербурга)

                              от _____________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                              зарегистрированного по адресу __________

                              ________________________________________

                                   (адрес указывается с индексом)

                              фактически проживающего по адресу ______

                              ________________________________________

                                  (адрес указывается с индексом)

                              Паспорт серия ________ N _______________

                              кем и когда выдан ______________________

                              СНИЛС __________________________________

                              N контактного телефона:_________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в

виде единовременной  денежной  выплаты в связи с привлечением в период

с _________ по _________ к оказанию гражданам социальных услуг в форме

социального обслуживания на дому, срочных социальных услуг

                     (нужное подчеркнуть)

в ____________________________________________________________________

      (наименование организации социального обслуживания населения

                             Санкт-Петербурга)

в должности __________________________________________________________

        (наименование должности в соответствии со штатным расписанием)

и перечислить ее на счет в кредитное учреждение ______________________

                                  (наименование кредитного учреждения)

______________________________________________________________________

                  (номер счета заявителя)

     К заявлению прилагаю копию паспорта.

     Я,______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие администрации ___________________ района Санкт-Петербурга

на обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий,

предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных

данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня

и/или   от   любых   третьих   лиц,  с  учетом требований действующего

законодательства   Российской   Федерации,  с  использованием  средств

автоматизации. Согласие  дается  мною  для  целей  предоставления  мне

дополнительных мер социальной поддержки.

     Настоящее  согласие   дается   до   истечения   сроков   хранения

соответствующей  информации  или  документов, содержащих вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации, после чего  может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего  письменного  уведомления  в  исполнительный орган не

менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

Заявитель _______________ ________________________________

            (Подпись)         (Расшифровка подписи)

     Расписка-уведомление о принятии  заявления и документов (выдается

заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

_______________ ________________________________

    (Подпись)        (Расшифровка подписи)

"___"___________ 2020 г.