Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к порядку проведения осмотра зданий,
сооружений, расположенных на территории
города Канаш Чувашской Республики,
в целях оценки их технического состояния и
надлежащего технического обслуживания

Акт N _____
осмотра здания, сооружения

"___" ___________ 20__ г.                                        г. Канаш

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

_________________________________________________________________________

  (должности, ФИО должностных лиц уполномоченного органа, проводивших

                                осмотр,

_________________________________________________________________________

ФИО должностных лиц, привлеченных уполномоченным органом к проведению

осмотра)

на основании распоряжения от ____________ N ____ провел(и) осмотр здания,

сооружения, расположенного по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего __________________________________________________________

                 (ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя,

                            наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                 (ФИО лица, действующего от имени лица, ответственного

                         за эксплуатацию здания, сооружения,

_________________________________________________________________________

   с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                                (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

          в случае если нарушений не установлено, указывается

                          "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) __________________________ _________________

                                       (ФИО)               (подпись)

Копию акта получил(а) _________________________________ _________________

                                   (ФИО)                    (подпись)

Подписи  должностных  лиц  уполномоченного  органа,  ФИО должностных лиц,

привлеченных уполномоченным органом к проведению осмотра:

________________________________________________________ ________________

                (должность, ФИО)                            (подпись)

________________________________________________________ ________________

                (должность, ФИО)                            (подпись)

________________________________________________________ ________________

                (должность, ФИО)                            (подпись)

________________________________________________________ ________________

                (должность, ФИО)                            (подпись)