Приложение N 1. Форма анкеты самообследования на коронавирусную инфекцию - COVID-19

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 13 мая 2020 г. N 168-П

Форма анкеты
самообследования на коронавирусную инфекцию - COVID-19

N	Признак	Ответ	Баллы
1.	Считаете ли Вы себя нездоровым на данный момент?	да	1
		нет	0
2.	Была ли у Вас повышенная температура тела (более 37,2 С) в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
3.	Был ли у Вас кашель в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
4.	Было ли у Вас першение и/или боли в горле в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
5.	Был ли у Вас насморк и/или заложенность носа в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
6.	Была ли у Вас потеря обоняния в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
7.	Была ли у Вас потеря вкуса в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
8.	Было ли у Вас затрудненное дыхание в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
9.	Было ли у Вас ощущение заложенности/сдавления/жжения в грудной клетке в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
10.	Была ли у Вас тошнота и/или рвота в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
11.	Был ли у Вас жидкий стул в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
12.	Были ли среди Вашего окружения (семья, друзья, коллеги, соседи) больные с повышенной температурой тела, кашлем, затруднением дыхания в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
13.	Посещали ли Вы и/или Ваше окружение другие регионы РФ, либо зарубежные страны в ближайшие 14 дней?	да	1
		нет	0
14.	Посещали ли Вы или Ваше окружение места массового скопления людей (похороны, свадьбы, торговые центры/магазины, рынки, лечебные учреждения)	да	1
		нет	0

баллов - низкая вероятность COVID-19

7 - 14 баллов - высокая вероятность COVID-19

Если Вы набрали 7 и более баллов, звоните по телефону: ________