Приложение N 4. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
К Административному регламенту

                  Примерная форма согласия

             на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

     зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     паспорт серия ____________ N ___________ выдан: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда, кем)

     не  возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления  в  администрацию  письменного  обращения об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

" ___" ____________20__ г. ________________ _____________________________

                           (личная подпись)     (расшифровка подписи)