Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельного участка,
находящегося в государственной (неразграниченной)
собственности или в муниципальной собственности"

                                  Кому __________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                   (от)__________________________________

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                    в лице представителя ________________

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                   Реквизиты заявителя __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                         наименование организации,

                                  организационно-правовая форма)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА

     Прошу   заключить  соглашение  об  установлении  сервитута  согласно

прилагаемой схеме границ сервитута в отношении земельного участка.

     Земельный участок/земельные участки:

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Цель и предполагаемый срок: _____________________________________________

                         (указывается цель и срок установления сервитута)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"__" _____________ 20__ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"__" _____________ 20__ г.