Приложение N 4. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
К Административному регламенту

                      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                 НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда, кем)

     не возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

     накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

     использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

     обезличивание,     блокирование,    удаление,    уничтожение    моих

персональных  данных  исключительно  в целях предоставления муниципальной

услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем    направления    в   Администрацию  муниципального  образования  -

Рыбновский  муниципальный  район  Рязанской области письменного обращения

об  указанном  отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное не установлено

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует до даты отзыва (в случае направления

     отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных

     персональных данных.

"___"________________ 20__ г. _______________      ______________________

                              (личная подпись)      (расшифровка подписи)