Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Кому __________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                   (от)__________________________________

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                    в лице представителя ________________

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                   Реквизиты заявителя __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                         наименование организации,

                                  организационно-правовая форма сведения

                                 о государственной регистрации заявителя

                                       в Едином государственном реестре

                                               юридических лиц)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   E-mail: ______________________________

                                   ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                 (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

                                        (в пределах сроков, установленных

                                    п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (если планируется использование

_________________________________________________________________________

               всего земельного участка или его части)

Информация     о     необходимости     осуществления    рубок   деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости ________________________

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги  _________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель ________________________________/______________________________

                                 (подпись, расшифровка)

"__" ________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"__" ________ 20___ г.