Приложение N 1. Заявление о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
проведения работ на проезжей части"

                             В администрацию муниципального образования -

                                         Сапожковский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                          _______________________________________________

                                     (наименование заявителя)

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество - для физического лица,

                          _______________________________________________

                               полное наименование, местонахождение,

                                     реквизиты, фамилия, имя,

                          _______________________________________________

                               отчество, должность - руководителя

                                     для юридического лица),

                          _______________________________________________

                                почтовый индекс и адрес, телефон

                          _______________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов

           на период проведения работ на проезжей части

     Прошу согласовать схему движения транспорта и  пешеходов  на  период

проведения работ на проезжей части

_________________________________________________________________________

     (адрес (описание местоположения) участка, на котором намечено

                          проведение работ)

     Срок проведения работ: _____________________________________________

     Проект схемы движения транспорта и пешеходов  на  период  проведения

работ на проезжей части прилагается на ____ листе (ах).

     Результаты   предоставления   муниципальной   услуги  прошу  (нужное

отметить в квадрате)

     Выдать при личном обращении

     Направить посредством почтового отправления по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     Выдать в ГБУ РО "МФЦ Рязанской области"

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     Заявитель __________________________________________ _______________

                       (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

     Дата "____"____________ 20____ г.

     Вх. N _________________ "____"__________ 20___ г.