Приложение N 6. Заявление о выдаче архивной справки о стаже работы

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                       __________________________________

                                              (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                       __________ обл. __________________

                                       район ___________ г. _____________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N _____ корп. _______ кв. _____

                                       тел.______________________________

                             заявление

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ________________ _________ г. по ____ _____________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ ________ г. по _____ _______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с __________________ на __________________ дата ________

4. С ____ ________________ _______ г. по ____ ______________ ________ г.;

____ __________________ _______ г. по ____ _________________ ________ г.;

     (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

     Справка необходима для представления _______________________________

                                              (указать организацию)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________20__ г. ________________ __________________________________

                          подпись                             Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________