Приложение N 16. Заявление о выдаче справки о прописке

Приложение N 16
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                       __________________________________

                                              (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                       __________ обл. __________________

                                       район ___________ г. _____________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N _____ корп. _______ кв. _____

                                       тел.______________________________

                            заявление

     Прошу выдать справку о прописке в __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

              (ФИО, дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

     Смена фамилии с _______________ на _______________ дата ____________

     Иные сведения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Количество экземпляров _______________

     Копия необходима для представления _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование организации)

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________20__ г. ________________ _______________________________

                            подпись                        Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________