Приложение 4. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании в полустационарной форме социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 декабря 2020 г. - Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 23 ноября 2020 г. N 302-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченными
организациями в сфере социального обслуживания
граждан в Ненецком автономном округе

С изменениями и дополнениями от:

23 ноября 2020 г.

                                   АКТ

    обследования условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в

       социальном обслуживании в полустационарной форме социального

                               обслуживания

                            I. Общие сведения

1. Фамилия Имя Отечество ________________________________________________

2. Дата рождения ________ телефон _______________________________________

3. Регистрация по месту жительства ______________________________________

4. Образование __________________________________________________________

5. Последнее место работы (учебы, дошкольное учреждение) ________________

6. Группа инвалидности _________ срок переосвидетельствования ___________

причина инвалидности __________________ 7. Вид пенсии ___________________

                       II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: ________________________________________________________

                   (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская

                         пара, проживает с родственниками, другое)

 2. Сведения о членах семьи:

ФИО	Возраст	Степень родства	Социальный статус	Место работы	Адрес, телефон

                         III. Условия проживания

1. Жилищные условия: ____________________________________________________

                    (отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,

                         в общежитии, гостиничного типа, частный дом)

2. Коммунальные удобства: _______________________________________________

                             (указать наличие центрального отопления,

                          водопровода, горячей воды, канализации и т. д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания: __________________________

                           (указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)

4. Наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно*	частично может*	самостоятельно не может*
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т. д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т. д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи

* нужное отметить

2. Определение способности самостоятельного передвижения

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно*	частично может*	самостоятельно не может*
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте

* нужное отметить

3. Используемые вспомогательные средства передвижения ___________________

                                                  (костыли, ходунки,

                                             трости, кресло-коляска, др.)

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

                      IV. Дополнительные сведения

1. Причины   обращения   о   приеме   на   социальное    обслуживание   в

полустационарной форме: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Все  сведения,  изложенные   в  настоящем   акте, представлены   мною   в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ____________             ______________________

                           (подпись)                 (инициалы, фамилия)

             V. Заключение комиссии по итогам обследования

_________________________________________________________________________

                    (краткое обоснование заключения)

_________________________________________________________________________

              VI. Перечень необходимых социальных услуг

_________________________________________________________________________

          (указать наименование услуги и кратность проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

__________________________________   ___________   ______________________

      (должность работника            (подпись)    (расшифровка подписи)

     социального учреждения)

__________________________________   ___________   ______________________

      (должность работника            (подпись)    (расшифровка подписи)

     социального учреждения)

Дата: "__" _____________ _____ г.